Düz bağırsağın aşağı hissəsində xərçəng olması avtomatik olaraq daimi stoma demək deyil. Şişin anal dəliklə məsafəsi, əzələlərə yayılması, müalicəyə cavabı və nəcis saxlama qabiliyyəti imkan verirsə, təbii çıxış yolunu qoruyan əməliyyat aparıla bilər.
Ancaq bu imkanı təkcə santimetrlə müəyyənləşdirmək olmur. Əsas şərt xərçəngin tam çıxarılmasıdır. Anal sfinkter deyilən, qazı və nəcisi saxlamağa kömək edən əzələ halqalarını qorumaq üçün şiş toxumasını yerində saxlamaq qəbul edilən seçim deyil. Əməliyyatdan sonrakı bağırsaq fəaliyyəti də əvvəlcədən müzakirə olunmalıdır.
Anal dəliyə məsafə niyə kifayət etmir?
Anal kanalın ətrafında daxili və xarici sfinkter yerləşir. Daxili əzələ daha çox qeyri-iradi işləyir, xarici əzələ isə nəcisi saxlamaq üçün şüurlu şəkildə yığıla bilir. Çanaq dibinin əzələləri də bu sistemə dəstək verir. Şişin hansı qata çatması əməliyyatın həcminə təsir edir.
Məsələn, anal dəliyə yaxın iki şiş eyni qərara gətirməyə bilər. Birində əzələlərlə şiş arasında sağlam toxuma sahəsi qalır, digərində isə şiş xarici sfinkterə yayılır. İkinci halda anal dəliyi saxlamaq xərçəngdən təmiz cərrahi sərhəd əldə etməyə mane ola bilər. Təmiz sərhəd çıxarılan toxumanın kənarında xərçəng hüceyrəsinin olmamasıdır.
Həkim barmaqla müayinəni, bağırsağın içərisinə kamera ilə baxışı və çanağın maqnit rezonans tomoqrafiyasını, MRT-ni birlikdə qiymətləndirir. Müayinələr şişin aşağı kənarını, əzələlərlə münasibətini və ətraf toxumalara yayılmasını göstərir. Əvvəldən qaz və ya nəcis qaçırma varsa, bunu bildirmək vacibdir. Əməliyyat seçimini dəyişə bilər.
Məsafə barədə yazılan rəqəmi internetdə başqa bir xəstənin nəticəsi ilə müqayisə etmək çox vaxt yanlış gözlənti yaradır. Ölçünün hansı nöqtədən götürüldüyü, şişin uzunluğu və bağırsaq divarından kənara yayılması da məlum olmalıdır. Qərar bir rəqəmin üzərində qurulmur.
Aşağı anterior rezeksiya və bağırsağın birləşdirilməsi
Aşağı anterior rezeksiya düz bağırsağın şiş olan hissəsinin çıxarıldığı əməliyyatdır. Xərçəngin yerindən asılı olaraq ətraf yağlı toxuma və onun içindəki limfa düyünləri də çıxarılır. Limfa düyünləri xərçəngin yayıla bildiyi kiçik immun sistem strukturlarıdır. Qalan yoğun bağırsaq düz bağırsağın aşağı hissəsinə birləşdirilir.
Şiş daha aşağıda olduqda yoğun bağırsağın birbaşa anal kanala birləşdirilməsi lazım gələ bilər. Bu birləşməyə koloanal anastomoz deyilir. Əməliyyatın mümkün olması üçün bağırsağın həmin yerə gərilmədən çatması və qan təchizatının yetərli olması da lazımdır.
Bu əməliyyat uyğun hallarda qarındakı kiçik kəsiklərdən kamera ilə, laparoskopik üsulla aparılır. Düz bağırsaq xərçənginin laparoskopik cərrahiyyəsi səhifəsində ümumi yanaşma təqdim olunur. Kiçik kəsiklə əməliyyat aparılması özlüyündə sfinkterin mütləq saxlanacağı anlamına gəlmir; həmin qərarı şişin yayılması müəyyənləşdirir.
Yeni birləşməni sağalma dövründə qorumaq üçün müvəqqəti ileostoma yaradıla bilər. Bu, nazik bağırsağın qarın divarına çıxarılmasıdır. Belə stomanın olması anal dəliyin itirilməsi demək deyil. Bağırsağın yenidən təbii yolla işləməsinə keçid sonrakı müayinələrdən asılıdır.
İntersfinkterik rezeksiya kimlərdə mümkündür?
Bəzi çox aşağı şişlərdə daxili sfinkterin bir hissəsi və ya hamısı çıxarılaraq xarici sfinkter saxlanıla bilər. Buna intersfinkterik rezeksiya deyilir. Cərrah iki əzələ arasındakı sahədən işləyir və yoğun bağırsağı aşağıda anal kanala birləşdirir.
Bu yanaşma hər aşağı şişə uyğun deyil. Xarici sfinkterin və ətraf əzələlərin şişlə tutulmaması, təhlükəsiz sərhədlərin əldə edilə bilməsi və əvvəlki nəcis saxlama qabiliyyəti seçimdə mühüm rol oynayır. Daxili sfinkterin çıxarılan hissəsi böyüdükcə funksiyanın zəifləməsi barədə narahatlıq da artır.
Qismən tətbiqini intersfinkterik rezeksiya videosunda izləmək mümkündür. Video böyüklər üçün nəzərdə tutulmuş cərrahi çəkilişdir. Orada göstərilən əməliyyat konkret halı əks etdirir; onun başqa bir xəstəyə uyğunluğu müayinəsiz müəyyən edilmir.
Sfinkter saxlanılsa da, tezləşmiş nəcis ifrazı, qəfil tualet ehtiyacı və qaçırma yarana bilər. Buna görə “anal dəlik qalacaqmı?” sualı ilə yanaşı “gündəlik nəcis saxlama qabiliyyəti necə ola bilər?” sualının da cavabı alınmalıdır. Texniki imkanla gündəlik rahatlıq həmişə üst-üstə düşmür.
Müalicəyə cavab əməliyyat seçimini dəyişə bilər
Əməliyyatdan əvvəl şüa və dərman müalicəsi şişi kiçildə bilər. Şişin ətraf toxumalarla münasibəti dəyişdikdə sfinkteri qoruyan əməliyyatın mümkünlüyü yenidən qiymətləndirilir. Lakin yaxşı cavab avtomatik təminat vermir.
İlkin görüntülər də saxlanılır və təkrar müayinələrlə müqayisə olunur. Müalicədən sonra yaranan çapıq toxumasını qalan şişdən ayırmaq həmişə asan olmur. Plan yalnız qanaxmanın azalmasına və ya özünü yaxşı hiss etməyə əsaslanmır.
Cərrah əvvəlcədən nəzərdə tutulan əməliyyatın hansı halda dəyişə biləcəyini izah etməlidir. Əməliyyat zamanı təhlükəsiz birləşmə və ya təmiz sərhəd əldə etmək mümkün olmazsa, stoma ehtiyacı yarana bilər. Bu ehtimal barədə danışmaq sonradan gözlənilməz qərarla qarşılaşma riskini azaldır.
Daimi kolostoma nə vaxt lazım olur?
Şiş xarici sfinkterə və ya onu dəstəkləyən əzələlərə elə yayılıbsa ki, onları saxlayaraq xərçəngi tam çıxarmaq mümkün deyil, düz bağırsaq və anal kanal birlikdə çıxarıla bilər. Qarın və aralıq nahiyəsindən aparılan bu əməliyyat abdominoperineal rezeksiya adlanır. Təbii çıxış yolu çıxarıldığı üçün yoğun bağırsaq qarın divarına gətirilir və daimi kolostoma yaradılır.
Bəzən əzələləri texniki olaraq saxlamaq mümkün olsa da, əvvəlcədən ağır nəcis qaçırma və ya təhlükəsiz birləşmə qurmağa mane olan vəziyyətlər daimi stomanı daha uyğun seçim edə bilər. Sizin gündəlik fəaliyyətiniz və müalicədən gözləntiniz bu müzakirənin bir hissəsidir. Daimi stoma qərarı verildikdə ona qulluq barədə təlim də əməliyyatdan əvvəl planlaşdırılır.
Əməliyyatı gözləyən dövrdə nəcis və qazın tam dayanması, qusma, artan qarın şişkinliyi və güclü ağrı təcili qiymətləndirilməlidir. Çoxlu qanaxma, başgicəllənmə və huşun itməsi olduqda da planlı qəbulu gözləmək olmaz.