Рак нижнего отдела прямой кишки не означает, что обязательно потребуется постоянная стома. Если расстояние от опухоли до ануса, её распространение на мышцы, ответ на лечение и способность удерживать кал позволяют, можно выполнить операцию с сохранением естественного пути опорожнения.

Однако оценить такую возможность только по сантиметрам нельзя. Главное условие состоит в полном удалении рака. Оставлять опухолевую ткань ради сохранения анального сфинктера, мышечных колец, помогающих удерживать газы и кал, недопустимо. Работу кишечника после операции также необходимо обсудить заранее.

Почему расстояния до ануса недостаточно?

Вокруг анального канала расположены внутренний и наружный сфинктеры. Внутренняя мышца работает преимущественно непроизвольно, а наружную можно сознательно сокращать для удержания кала. Мышцы тазового дна также поддерживают эту систему. Объём операции зависит от того, до какого слоя дошла опухоль.

Например, две опухоли вблизи ануса могут потребовать разных решений. В одном случае между мышцами и опухолью сохраняется участок здоровой ткани, в другом опухоль распространяется на наружный сфинктер. Во втором случае сохранение ануса может помешать получению края резекции без раковых клеток. Чистый край означает отсутствие раковых клеток по краю удалённой ткани.

Врач оценивает в совокупности данные пальцевого исследования, осмотра кишечника с помощью камеры и магнитно-резонансной томографии (МРТ) малого таза. Обследования показывают нижний край опухоли, её отношение к мышцам и распространение на окружающие ткани. Если недержание газов или кала было ещё до операции, важно об этом сообщить. Это может изменить выбор операции.

Сравнение указанного расстояния с результатом другого пациента в интернете часто создаёт ошибочные ожидания. Необходимо также знать, от какой точки проведено измерение, какова протяжённость опухоли и выходит ли она за пределы стенки кишки. Решение не основывается на одной цифре.

Низкая передняя резекция и соединение кишечника

При низкой передней резекции удаляют часть прямой кишки с опухолью. В зависимости от расположения рака удаляют также окружающую жировую ткань и находящиеся в ней лимфатические узлы. Лимфатические узлы представляют собой небольшие структуры иммунной системы, в которые может распространяться рак. Оставшуюся ободочную кишку соединяют с нижней частью прямой кишки.

При более низком расположении опухоли может потребоваться соединение ободочной кишки непосредственно с анальным каналом. Такое соединение называют колоанальным анастомозом. Для выполнения операции необходимо также, чтобы кишка достигала этого места без натяжения и имела достаточное кровоснабжение.

В подходящих случаях эту операцию выполняют лапароскопически, с помощью камеры через небольшие разрезы на животе. Общий подход представлен на странице «Лапароскопическая хирургия рака прямой кишки». Небольшие разрезы сами по себе не гарантируют сохранения сфинктера; это решение определяется распространённостью опухоли.

Для защиты нового соединения на время заживления могут сформировать временную илеостому. При этом тонкую кишку выводят на брюшную стенку. Наличие такой стомы не означает удаления ануса. Возвращение к естественному опорожнению кишечника зависит от результатов последующих обследований.

Кому возможна интерсфинктерная резекция?

При некоторых очень низко расположенных опухолях можно удалить часть или весь внутренний сфинктер, сохранив наружный. Это называют интерсфинктерной резекцией. Хирург работает в пространстве между двумя мышцами и соединяет ободочную кишку с анальным каналом внизу.

Такой подход подходит не для каждой низко расположенной опухоли. При выборе важны отсутствие поражения наружного сфинктера и окружающих мышц, возможность получить безопасные края резекции и исходная способность удерживать кал. Чем больше удаляемая часть внутреннего сфинктера, тем выше опасения по поводу ухудшения функции.

Частичный вариант можно увидеть в видео «Лапароскопическая TME, частичная интерсфинктерная резекция при раке дистального отдела прямой кишки (видео без монтажа)». Это хирургическая видеозапись, предназначенная для взрослых. Показанная операция отражает конкретный случай; определить, подходит ли она другому пациенту, без обследования нельзя.

Даже при сохранённом сфинктере возможны частый стул, внезапные позывы в туалет и недержание. Поэтому наряду с вопросом «сохранится ли анус?» нужно получить ответ и на вопрос «какой может быть способность удерживать кал в повседневной жизни?». Техническая возможность и повседневный комфорт не всегда совпадают.

Ответ на лечение может изменить выбор операции

Лучевая и лекарственная терапия до операции может уменьшить опухоль. Когда меняется её отношение к окружающим тканям, возможность сфинктеросохраняющей операции оценивают заново. Но хороший ответ не даёт автоматической гарантии.

Исходные изображения также сохраняют и сравнивают с повторными исследованиями. Отличить рубцовую ткань после лечения от оставшейся опухоли не всегда легко. План не основывается только на уменьшении кровотечения или улучшении самочувствия.

Хирург должен заранее объяснить, в каких случаях намеченная операция может измениться. Если во время вмешательства невозможно создать безопасное соединение или получить чистый край резекции, может потребоваться стома. Обсуждение этой возможности снижает риск столкнуться с неожиданным решением впоследствии.

Когда нужна постоянная колостома?

Если опухоль настолько распространилась на наружный сфинктер или поддерживающие его мышцы, что полностью удалить рак с их сохранением невозможно, прямую кишку и анальный канал могут удалить вместе. Эта операция, выполняемая со стороны живота и промежности, называется брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки. Поскольку естественный выход удаляется, ободочную кишку выводят на брюшную стенку и формируют постоянную колостому.

Иногда мышцы технически можно сохранить, но исходное тяжёлое недержание кала или обстоятельства, мешающие создать безопасное соединение, делают постоянную стому более подходящим выбором. Ваша повседневная активность и ожидания от лечения входят в это обсуждение. При решении о постоянной стоме обучение уходу за ней также планируют до операции.

В период ожидания операции полное прекращение отхождения стула и газов, рвота, нарастающее вздутие живота и сильная боль требуют срочной оценки. При обильном кровотечении, головокружении и потере сознания также нельзя ждать планового приёма.