Как планируют лечение рака прямой кишки?

Лечение рака прямой кишки не всегда начинается с операции. Сначала определяют, насколько глубоко опухоль проросла в стенку кишки и распространилась ли она на окружающие ткани и другие органы. Затем хирург, онколог и другие специалисты совместно оценивают результаты обследований и выбирают последовательность лечения.

При некоторых ранних опухолях первым этапом становится хирургическое лечение. При более распространённом заболевании до операции может потребоваться лекарственная и лучевая терапия. Такая последовательность не означает необоснованного откладывания операции: цель состоит в уменьшении опухоли, облегчении её полного удаления и снижении вероятности возврата заболевания. Поэтому у двух людей с одинаковым диагнозом планы лечения могут различаться.

Обследования для определения стадии

Колоноскопия представляет собой осмотр внутренней поверхности ободочной и прямой кишки тонким инструментом с камерой. Во время исследования из опухоли берут небольшой образец ткани, биопсию, который изучают в лаборатории. Диагноз рака подтверждают исследованием этой ткани. Но сама по себе биопсия не показывает распространённость заболевания.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза подробно показывает ткани вокруг прямой кишки. Оценивают выход опухоли за пределы стенки, вид ближайших лимфатических узлов и близость опухоли к границам тканей, которые будут удалены во время операции. Лимфатические узлы представляют собой небольшие структуры иммунной системы; в них могут распространяться раковые клетки. Однако подозрительный вид узла на МРТ не означает, что он обязательно поражён раком.

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки и живота помогает проверить отдалённые органы, в частности лёгкие и печень. Анализы крови также дают информацию об общем состоянии. Врач определяет стадию по совокупности этих данных: учитываются глубина опухоли, состояние лимфатических узлов и отдалённое распространение.

Могут также назначить дополнительные исследования опухолевой ткани, называемые MMR или MSI. Они позволяют выяснить, есть ли изменения в клеточной системе исправления генетических ошибок. При определённых результатах может рассматриваться иммунотерапия, усиливающая действие иммунной системы против опухоли; этот вариант подходит не каждому пациенту.

Как принимают решение о лечении?

Результаты обследований обычно обсуждают на междисциплинарном консилиуме. Это совместное решение хирурга, онколога, планирующего лекарственное лечение, лучевого терапевта, рентгенолога, который интерпретирует изображения, и патологоанатома, исследующего ткань. Каждый видит разные стороны одного заболевания.

Консилиум учитывает не только размер опухоли. Важны также заболевания сердца и лёгких, питание, самостоятельность в повседневной жизни, предыдущее лечение и предпочтения пациента. Цель предлагаемого плана, его этапы и возможные побочные эффекты должны отдельно обсуждаться с вами.

Если на приёме есть результат биопсии, изображения МРТ и КТ и список принимаемых лекарств, это облегчает оценку. Иногда одного письменного заключения недостаточно: специалисты могут пересмотреть сами изображения. Именно такая оценка помогает ответить на вопрос «почему не начать с операции?».

Цель лечения до операции

При химиолучевой терапии одновременно с облучением применяют противоопухолевый препарат, усиливающий его действие. Облучение направлено на определённую область, а препарат и продолжительность лечения выбирают по плану. Лечение может помочь уменьшить опухоль, но заранее точно предсказать степень ответа нельзя.

Тотальная неоадъювантная терапия, сокращённо TNT, предполагает завершение запланированной химиотерапии и лучевой терапии до операции. Химиотерапия представляет собой лекарственное лечение рака. Цель такого подхода состоит в воздействии как на опухоль в малом тазу, так и на возможные очаги распространения, не видимые на снимках. Его обсуждают прежде всего при местнораспространённом заболевании с высоким риском рецидива.

Всем не назначают одну и ту же схему. В отдельных случаях с более низким риском применение лучевой терапии могут планировать иначе; при некоторых ранних опухолях такое лечение до операции не требуется. Во время терапии контролируют показатели крови, питание и побочные эффекты. Если появляются диарея, слабость или трудности с приёмом пищи, не нужно умалчивать о них до следующего приёма.

Нужна ли операция, если опухоль больше не видна?

После лечения состояние опухоли повторно оценивают с помощью МРТ, пальцевого исследования и осмотра кишечника камерой. Если ни одно из исследований не выявляет признаков оставшейся опухоли, это называют полным клиническим ответом. Такой результат не доказывает, что в ткани не осталось ни одной раковой клетки.

У отдельных пациентов могут обсуждать подход «watch and wait», то есть тщательное наблюдение. Операцию не проводят сразу, а вместо неё применяют заранее установленную программу частых обследований. Такое решение принимают вместе с опытной командой, и оно требует возможности регулярно приходить на контроль.

Опухоль может снова начать расти. При обнаружении таких изменений вновь рассматривают хирургическое лечение. Хорошее самочувствие и прекращение кровотечения не заменяют программу наблюдения; отказ от операции только на основании жалоб не является этим подходом.

Операция и результаты исследования удалённой ткани

При опухолях среднего и нижнего отделов прямой кишки одним из основных хирургических принципов является тотальная мезоректальная эксцизия, TME. Мезоректум представляет собой жировую ткань вокруг прямой кишки, содержащую сосуды и лимфатические узлы. Во время операции участок кишки с опухолью удаляют вместе с этой тканью по соответствующим анатомическим границам.

Метод с использованием камеры через небольшие разрезы на животе называют лапароскопической хирургией. Применяемая в подходящих случаях лапароскопическая хирургия рака прямой кишки также основана на этих онкологических принципах. Выделение тканей можно увидеть в видео «Лапароскопическая TME при раке прямой кишки»; это хирургическая видеозапись, предназначенная для взрослых.

Лабораторное исследование удалённой ткани показывает, сохранилась ли опухоль, каково состояние лимфатических узлов и краёв резекции. План дальнейшего лечения и наблюдения основывается на этом результате, а также на уже проведённом лечении.

Если в ожидании плановых обследований возникают сильная боль и вздутие живота, отсутствие отхождения газов и стула, рвота или обильное кровотечение, необходима срочная медицинская помощь. Это могут быть признаки кишечной непроходимости или другого осложнения.