Что такое HIPEC и PIPAC при распространении рака на брюшину?

При распространении рака на брюшину HIPEC и PIPAC представляют собой два разных способа введения лекарства в брюшную полость. При HIPEC после удаления видимых опухолевых очагов в брюшной полости обычно циркулирует подогретый раствор препаратов против раковых клеток. Такое лекарственное лечение называют химиотерапией. При PIPAC препарат распыляют под давлением в виде мелких капель. Применение, цели и доказательства пользы этих методов различаются.

Возможность применения оценивают индивидуально. Решение зависит от того, где возник рак, насколько он распространился в брюшной полости, можно ли удалить видимые опухоли и каково общее состояние человека, поэтому эти методы предлагают не всем пациентам и они не гарантируют выздоровления. В частности, ещё изучается, каким пациентам и в какой степени помогает PIPAC.

Что означает перитонеальный канцероматоз?

Брюшина представляет собой тонкую оболочку, которая выстилает брюшную стенку изнутри и покрывает большую часть поверхности органов живота. Образование на этой поверхности очагов из раковых клеток, пришедших из другого органа, называют перитонеальным канцероматозом или метастазами в брюшину. Метастазирование означает распространение рака из места его возникновения в другую область. Перитонитом же называют воспаление брюшины. Это разные состояния.

Такое распространение возможно при опухолях толстой кишки, желудка, яичников и аппендикса, червеобразного отростка кишечника. Лечение выбирают не только по месту распространения. Например, хотя и рак желудка, и опухоль аппендикса могут поражать брюшину, их поведение и возможности лечения могут различаться.

Возможны вздутие живота, быстрое насыщение, боль и изменения в работе кишечника. Накопление жидкости в брюшной полости называют асцитом; оно приводит к увеличению живота, а иногда и к затруднению дыхания. У некоторых людей очаги на брюшине обнаруживают во время другого обследования.

Компьютерная томография, при которой получают послойные снимки тела, помогает оценить распространённость заболевания. Небольшие очаги могут быть не видны. Тогда требуется осмотр брюшной полости камерой и взятие образца ткани. Хирургическая команда учитывает и количество очагов, и их расположение, особенно распространение вдоль тонкой кишки.

Удаление опухоли и HIPEC являются отдельными этапами

Цель циторедуктивной хирургии состоит в удалении видимых опухолевых очагов. Для этого приходится удалять участки брюшины, а иногда и поражённые части органов. Если удаляют и участок кишечника, может потребоваться соединение его концов или формирование стомы, при которой кишку выводят на брюшную стенку для отведения стула. Всё это обсуждают до операции.

HIPEC является лекарственным этапом этой операции. Подогретый раствор химиопрепарата циркулирует в брюшной полости, после чего его удаляют. Цель состоит в воздействии на микроскопические клетки, которые могут остаться на поверхности. Препарат не заменяет хирургического удаления крупных видимых опухолевых очагов и не заменяет автоматически системную лекарственную терапию, направленную на распространение болезни за пределы брюшной полости.

Ожидать пользы от операции более обоснованно в отобранных случаях, когда видимые проявления заболевания можно удалить полностью или в необходимом объёме. Обширное поражение тонкой кишки, очаги, которые невозможно удалить, и неспособность организма перенести большое вмешательство могут ограничивать этот подход. Распространение за пределы брюшной полости также учитывают отдельно.

У каких пациентов ожидается польза?

Результаты применения HIPEC при одном виде рака нельзя переносить на другой. Возможность этого подхода при заболевании с накоплением слизи на брюшине, связанном с некоторыми опухолями аппендикса, и в других отдельных ситуациях оценивает специализированная команда. Для определённой группы пациенток с раком яичников показана польза добавления HIPEC к операции после первоначальной химиотерапии. Это относится не ко всем.

В отдельных случаях рака толстой кишки, распространившегося только на брюшину, можно обсуждать хирургическое удаление опухолевых очагов. Однако дополнительная польза от присоединения HIPEC к операции менее определённа. В крупном сравнительном исследовании HIPEC с препаратом оксалиплатин не увеличила продолжительность жизни, а некоторые последующие осложнения встречались чаще. Поэтому выбор конкретного препарата и способа его применения требует отдельного обоснования.

При распространении рака желудка на брюшину это сочетание тоже нельзя назвать общепринятым стандартом лечения. Поскольку сравнительные исследования не всегда показывают увеличение продолжительности жизни при добавлении хирургии и HIPEC к лекарственной терапии, при таком предложении должны быть понятны цель, имеющиеся доказательства и то, проводится ли лечение в рамках исследования.

Решение о возможности лечения хирург и онколог принимают совместно на основании снимков, результатов исследования ткани, ответа на предшествующее лечение и работы органов. Один только возраст не определяет решение. Недостаточность питания, способность двигаться, функция почек и сердца помогают сопоставить возможную пользу большой операции с её нагрузкой на организм.

Для чего изучают PIPAC?

PIPAC выполняют во время лапароскопии, когда в брюшную полость через небольшие разрезы вводят камеру и инструменты. Специальное устройство превращает раствор химиопрепарата в аэрозоль, очень мелкие капли, и подаёт его в брюшную полость. Это не лекарство для вдыхания. Вмешательство проводят под наркозом, а в отдельных протоколах могут планировать повторные сеансы.

Этот подход изучают у некоторых пациентов, которым не подходит обширное хирургическое удаление опухолевых очагов. Целью могут быть контроль заболевания и уменьшение жалоб, но доказательств достаточного качества о влиянии на продолжительность и качество жизни пока нет. PIPAC не считается подходящим всем методом с доказанной способностью излечивать заболевание, поэтому до получения согласия пациента нужно проинформировать об исследовательском характере вмешательства, неопределённости ожидаемой пользы и доступных альтернативах.

Видео «Лапароскопическая тотальная гастрэктомия, лимфодиссекция D2 и PIPAC» представляет собой запись операции и предназначено для взрослых. Это пример конкретного вмешательства, который не означает, что такое сочетание подходит всем пациентам с раком желудка. Методы также представлены на странице «Хирургия перитонеального канцероматоза (HIPEC, PIPAC)».

Риски и лечение повседневных симптомов

При обширной операции возможны кровотечение, инфекция, несостоятельность кишечного соединения с утечкой содержимого и длительное восстановление. Химиотерапия может влиять на почки и клетки крови. Маленькие разрезы не устраняют риск. При PIPAC возможны повреждение кишечника, боль и осложнения, связанные с препаратом, а спайки после предыдущих операций иногда мешают безопасно войти в брюшную полость и не позволяют выполнить процедуру.

Когда эти вмешательства не подходят, составляют план обезболивания, поддержки питания, удаления скопившейся в животе жидкости и противоопухолевой лекарственной терапии. Уменьшение жалоб является отдельной целью лечения и может проводиться одновременно с лекарственной терапией против заболевания.

Нарастающая боль в животе, повторная рвота, отсутствие отхождения газов и стула могут указывать на кишечную непроходимость и требуют срочной оценки. При выраженной одышке, изменении сознания и повышении температуры после вмешательства тоже нельзя откладывать обращение за помощью. О постепенном увеличении живота, уменьшении количества съедаемой пищи и потере веса нужно сообщать лечащей команде, чтобы вовремя скорректировать поддерживающее лечение.