Лечение рака пищевода планируют с учётом расположения опухоли, типа клеток, распространённости заболевания и общего состояния здоровья человека. Операция может быть частью этого плана. Во многих случаях до неё рассматривают лекарственное лечение против раковых клеток или его сочетание с лучевой терапией, направленной на опухоль; у некоторых пациентов выбирают лечение без операции.
Впервые возникшее затруднение глотания служит одним из основных поводов для обследования на это заболевание, и особенно если пища застревает всё чаще и снижается вес, нельзя объяснять это недостаточным пережёвыванием и ждать. Возможны и другие причины. Различить их помогает обследование.
Когда нужно выяснять причину застревания пищи?
Пищевод представляет собой трубчатый орган, по которому проглоченная пища попадает изо рта в желудок. Когда опухоль сужает его просвет, сначала может затрудняться прохождение твёрдой пищи, например мяса и хлеба. Человек незаметно для себя переходит на более мягкую еду, пытается запивать кусок водой и тратит больше времени на приём пищи, а по мере развития проблемы может стать трудно глотать и жидкости.
Среди возможных признаков также есть боль при глотании, необъяснимая потеря веса, обратное поступление пищи, постоянный кашель и осиплость, но ни одной из этих жалоб недостаточно для постановки диагноза. Впервые возникшее затруднение глотания у человека с длительной изжогой требует отдельной оценки; увеличение дозы привычного лекарства не проясняет причину.
Невозможность проглотить слюну или жидкость, полное застревание пищи, удушье и одышка требуют неотложной медицинской помощи. При рвоте кровью и потере сознания тоже нельзя ждать. Если на фоне уменьшения потребления жидкости становится меньше мочи и появляется выраженная слабость, возможное обезвоживание нужно оценить в тот же день.
На приёме врач спрашивает, когда появилась жалоба, какая пища её усиливает и как изменился вес. Полезно иметь список принимаемых лекарств и результаты предыдущих обследований. Потеря веса даёт сведения не только об опухоли, но и о том, насколько срочно нужна поддержка питания.
Какие обследования нужны между постановкой диагноза и составлением плана лечения?
Основным методом обследования служит эндоскопия: через рот в пищевод вводят тонкий гибкий инструмент с камерой и осматривают внутреннюю поверхность. Взятие небольшого образца ткани из подозрительного участка называют биопсией. В лаборатории определяют, есть ли в образце раковые клетки и к какому типу они относятся. Результат исследования ткани тоже необходим.
После подтверждения рака определяют его стадию, то есть распространённость. Компьютерная томография, сокращённо КТ, создаёт послойные изображения структур грудной клетки и живота. В некоторых случаях нужны ПЭТ/КТ, которая также показывает активность клеток, и эндоскопическое УЗИ, позволяющее осмотреть стенку пищевода с близкого расстояния. Не каждому пациенту назначают все обследования.
Результаты могут совместно оценивать хирург, онколог, планирующий лекарственную терапию, и специалист по лучевой терапии. Даже если удалить опухоль технически возможно, для оценки того, перенесёт ли человек операцию, исследуют работу сердца и лёгких, способность двигаться, сопутствующие заболевания и состояние питания.
Химиотерапия представляет собой лекарственное лечение против раковых клеток. При лучевой терапии используют высокоэнергетическое излучение, направленное на область опухоли. В зависимости от особенностей заболевания до операции могут назначить один из этих методов или оба. Цель состоит в улучшении контроля над опухолью; выбор последовательности зависит от результатов биопсии и определения стадии.
При поверхностных опухолях на очень ранней стадии может быть возможно местное удаление с помощью эндоскопа. Если же операция не подходит, основным лечением могут стать химиотерапия и лучевая терапия. При распространении заболевания в отдалённые органы на первый план выходят лекарственный контроль болезни и улучшение глотания. В отдельных случаях устанавливают трубчатый стент, который поддерживает просвет суженного участка; возможность его применения определяют с учётом общего плана.
Что меняется при операции по Ivor Lewis?
Эзофагэктомией называют удаление части или большей части пищевода. Операция по Ivor Lewis включает этапы в брюшной полости и грудной клетке. Удаляют участок с опухолью и связанные с ним лимфатические узлы. Лимфатические узлы относятся к защитной системе организма, и в лаборатории исследуют, распространился ли в них рак.
Чтобы восстановить путь прохождения пищи, обычно из желудка формируют трубку, поднимают её в грудную клетку и соединяют с оставшимся пищеводом. Новое соединение называют анастомозом. Поскольку расположение опухоли и предыдущие вмешательства влияют на выбор операции, одному пациенту может подходить метод Ivor Lewis, а другому требуется иной подход.
При малоинвазивном подходе этап в брюшной полости выполняют лапароскопически, а в грудной клетке торакоскопически. Оба термина означают введение камеры и инструментов через небольшие разрезы. Это не уменьшает объём вмешательства внутри тела. Сохраняются такие риски, как несостоятельность соединения с утечкой содержимого, лёгочная инфекция, кровотечение и образование тромбов в сосудах.
Этапы операции можно увидеть в видео «Лапароскопическая и торакоскопическая эзофагэктомия по Ivor Lewis»; запись содержит кадры операции и предназначена для взрослых. Дополнительная информация о подходе к лечению приведена на странице «Малоинвазивная хирургия рака пищевода».
Питание и повседневная жизнь после операции
Восстановление может длиться месяцами. В первое время дыхательные упражнения и постепенное расширение двигательной активности сочетают с поддержкой питания, а иногда, пока человек не сможет получать достаточно пищи через рот, требуется кормление через трубку, установленную в тонкую кишку. Наличие трубки не означает, что вернуться к питанию через рот больше невозможно.
Из-за изменения формы и положения желудка небольшие порции переносятся легче, а тщательное пережёвывание, распределение приёма жидкости в течение дня и контроль веса входят в план, составленный вместе с диетологом, специалистом по питанию. Слабый аппетит не означает, что организму нужно меньше пищи. Если вес снижается, план пересматривают.
Обратное поступление содержимого желудка называют рефлюксом, и оно может вызывать дискомфорт, особенно в положении лёжа. Могут помочь отказ от еды незадолго до сна, приподнятое изголовье кровати и назначенные врачом лекарства. После еды также возможна потливость. При быстром поступлении пищи в кишечник к потливости могут присоединиться сердцебиение и диарея; об этих жалобах тоже нужно сообщать специалисту по питанию.
Если при заживлении возникает сужение в месте соединения, пища может снова застревать и может понадобиться эндоскопическое расширение. При нарастающем затруднении глотания не следует ждать контрольного приёма. Повышение температуры, новая боль в груди, внезапная одышка или невозможность глотать жидкость после операции требуют срочной оценки.