Рефлюкс и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не всегда требуют операции. Если жалобы удаётся контролировать изменением пищевых привычек и правильно подобранными лекарствами, такое лечение часто продолжают. Операцию обсуждают при подтверждённом рефлюксе с сохраняющимися выраженными жалобами, некоторых крупных грыжах, вызывающих проблемы, и в других отдельных случаях.
Изжога и грыжа означают одно и то же?
Рефлюксом называют обратное поступление содержимого желудка в пищевод. Если это часто повторяется и вызывает дискомфорт или повреждение, речь идёт о рефлюксной болезни. На неё могут указывать жжение за грудиной, кислый привкус из-за поступления жидкости в рот и усиление жалоб в положении лёжа после еды. Иногда бывают кашель и изменение голоса, но диагноз рефлюкса не ставят без выяснения других возможных причин этих симптомов.
Диафрагма является мышцей, разделяющей грудную клетку и живот. Пищевод проходит через отверстие в ней к желудку. Когда часть желудка через это отверстие смещается вверх, в грудную клетку, возникает грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, или хиатальная грыжа. Такое изменение может способствовать рефлюксу. Но эта связь не обязательна. Не у каждого человека с грыжей есть рефлюкс, и для возникновения рефлюкса наличие грыжи не обязательно.
Небольшую скользящую грыжу могут случайно обнаружить при обследовании по другой причине. Одно лишь слово «грыжа» в заключении не является показанием к операции. Некоторые грыжи, при которых в грудную клетку смещается большая часть желудка, могут вызывать чувство давления после еды, затруднение глотания и другие проблемы. Оценка таких случаев отличается от лечения обычной изжоги.
Чего можно ожидать от лекарственного лечения?
Обильная еда вечером и привычка сразу после неё ложиться могут усиливать жалобы. Может помочь интервал между едой и сном, приподнятое изголовье кровати при ночных симптомах и снижение веса, если он избыточный. Одинаковый длинный список запретов нужен не всем, поэтому наблюдать, какие продукты вызывают дискомфорт именно у вас, может быть полезнее, чем без причины ограничивать целые группы продуктов.
Препараты, называемые ингибиторами протонной помпы, уменьшают выработку кислоты в желудке, помогая заживлению повреждённой слизистой оболочки пищевода и облегчая повторяющуюся изжогу. Лекарство снижает кислотность, но не возвращает сместившуюся вверх часть желудка на место. Тем не менее, если симптомы под контролем и других проблем нет, лечения без операции может быть достаточно.
Время и способ приёма лекарства влияют на результат. Если жалобы сохраняются, сначала пересматривают схему приёма, дозу и диагноз. Иногда человек принимает препарат только при появлении изжоги, хотя ему назначили регулярный приём. Вместо самостоятельной отмены или повышения дозы нужно уточнить план лечения с врачом.
Если возникает необходимость длительного приёма лекарства, вместо автоматического перехода к хирургии вместе с врачом обсуждают пользу лечения, возможные побочные эффекты и ваши предпочтения. У операции тоже есть риски, и она не гарантирует, что лекарства больше никогда не понадобятся.
Какие обследования помогают принять решение об операции?
Одного слабого ответа на лекарство недостаточно: чтобы оценить, поможет ли операция именно при ваших жалобах, сначала нужно подтвердить, что их причина действительно в рефлюксе. При эндоскопии камерой, введённой через рот, осматривают пищевод и желудок изнутри, получая сведения о воспалении, сужении и грыже.
Измерение кислотности, или pH-мониторинг, позволяет оценить, сколько кислоты поступает обратно в пищевод и как это связано с жалобами, а другое исследование, манометрия, определяет, как работают мышцы пищевода. Перед операцией эти сведения помогают разобраться в нарушениях глотания и спланировать вмешательство. Исследования не заменяют друг друга.
При подтверждённом рефлюксе сохраняющиеся, несмотря на правильно подобранные лекарства, обратное поступление содержимого и изжога, выраженное повреждение или трудности с продолжением лекарственного лечения могут стать поводом для обсуждения операции. При большой грыже пищеводного отверстия диафрагмы отдельно учитывают препятствие для прохождения пищи и риск заворота желудка. Решение принимают после совместной оценки строения грыжи, жалоб и общего состояния здоровья.
Как выполняют фундопликацию по Ниссену?
При фундопликации верхнюю часть желудка оборачивают вокруг нижнего конца пищевода и фиксируют швами. По методу Ниссена формируют полную круговую манжету, которая усиливает барьер против обратного заброса. Если есть грыжа, желудок возвращают в брюшную полость, а расширенное отверстие в диафрагме сужают до необходимого размера.
Вмешательство часто проводят лапароскопически: через небольшие разрезы на животе вводят камеру и инструменты. Операцию выполняют под общей анестезией, когда пациент спит. После совместной оценки работы пищевода, ожидаемой пользы и возможного влияния на глотание для некоторых пациентов более подходящей могут признать частичную фундопликацию вместо полной круговой манжеты.
Лечение грыжи этим методом можно увидеть в видео «Лапароскопическая фундопликация по Ниссену при грыже пищеводного отверстия диафрагмы». Видео представляет собой запись операции для взрослых и показывает ход одного вмешательства. Сведения о кровотечении, инфекции, повреждении соседних органов и вероятности перехода к открытой операции входят в индивидуальное обсуждение с хирургом.
Затруднение глотания и вздутие во время восстановления
После операции отёк в области соединения может временно затруднять глотание. Питание обычно расширяют постепенно, переходя от жидкости к мягкой пище; точный план даёт хирургическая команда. Полезны небольшие кусочки, тщательное пережёвывание и неспешный приём пищи. Торопиться не нужно. Хорошее самочувствие не означает, что можно сразу есть крупные и сухие куски.
Также возможны затруднённая отрыжка, вздутие живота и ощущение скопления газов. Газированные напитки могут это усиливать. Лёгкие жалобы со временем могут уменьшиться, но если не проходит даже жидкость, возникает повторная рвота или нарастает затруднение глотания, нужно срочно связаться с хирургом, поскольку требуется дополнительное обследование, а иногда и повторное вмешательство.
Внезапная сильная боль в груди или животе, одышка, рвота кровью или потеря сознания требуют неотложной медицинской помощи независимо от того, возникли они до или после операции. Нельзя самостоятельно считать боль в груди проявлением рефлюкса, так может начинаться и заболевание сердца. Если позже изжога и обратное поступление содержимого повторяются, с помощью обследований оценивают возможный рецидив рефлюкса или грыжи.