TAMIS представляет собой удаление определённых новообразований прямой кишки с помощью камеры и инструментов, введённых через анус. Название расшифровывается как трансанальная малоинвазивная хирургия: «трансанальная» означает доступ через анус, а «малоинвазивная» указывает на более ограниченное вмешательство в ткани. При правильном отборе пациентов новообразование можно удалить без разреза на животе.
Этот метод рассматривают прежде всего при некоторых крупных доброкачественных полипах и отдельных ранних раковых опухолях. Однако небольшого вмешательства достаточно не при любом заболевании. При TAMIS не удаляют лимфатические узлы вокруг кишки, поэтому при раке с риском распространения в эти узлы может потребоваться более обширная операция.
Важен не только размер полипа, но и его строение
Полип представляет собой разрастание ткани, выступающее над внутренней поверхностью кишки. Многие полипы доброкачественные, но в некоторых со временем могут возникнуть раковые изменения. Большой размер полипа не означает, что он обязательно злокачественный; небольшой размер тоже не исключает всех рисков.
Колоноскопия представляет собой осмотр внутренней поверхности ободочной и прямой кишки с помощью камеры. Многие полипы можно удалить во время этого исследования. Если новообразование имеет широкое основание, расположено в неудобном месте или повторно возникло в области рубца после предыдущего удаления, может потребоваться другой метод. В такой ситуации TAMIS является одним из возможных вариантов.
До принятия решения оценивают расположение полипа, площадь его распространения и результат исследования образца ткани. При необходимости проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза и ультразвуковое исследование изнутри прямой кишки. Они помогают оценить глубину проникновения новообразования в стенку кишки и ближайшие лимфатические узлы. Лимфатические узлы представляют собой структуры иммунной системы, в которые могут распространяться раковые клетки.
Предшествующая биопсия, исследование небольшого образца ткани, может давать информацию лишь о части новообразования. Поэтому, даже если первоначальный результат указывает на доброкачественный процесс, в полностью удалённой ткани могут обнаружиться дополнительные изменения. Окончательное лабораторное заключение определяет дальнейший план после операции.
Ранний рак и нейроэндокринные опухоли
TAMIS может подходить при некоторых раковых опухолях T1 с низким риском. T1 означает, что опухоль проникла в слой под внутренней оболочкой кишки, но не достигла мышечного слоя. Одного этого обозначения недостаточно для выбора: оценивают также особенности клеток, глубину распространения и вероятность поражения лимфатических узлов.
При опухолях, проникших в более глубокий слой, или при подозрительных лимфатических узлах местное удаление обычно не заменяет основное хирургическое лечение. Особые случаи, когда большая операция не подходит, отдельно обсуждают на консилиуме. Наряду с общим состоянием пациента необходимо открыто обсудить, какой риск сохраняется при более ограниченном лечении.
Нейроэндокринные опухоли развиваются из особых клеток кишечника, связанных с гормональными сигналами. Некоторые из них растут медленно, другие ведут себя более активно. При отдельных ограниченных нейроэндокринных опухолях прямой кишки можно использовать TAMIS, но размер, глубину, скорость размножения клеток и распространённость учитывают вместе. При некоторых небольших опухолях достаточно других методов местного удаления с помощью камеры.
Конкретный пример этой операции показан в видео «TAMIS при карциноидной опухоли прямой кишки». Это хирургическая видеозапись, предназначенная для взрослых. Название «карциноид» в видео является обозначением, которое использовалось для этой группы опухолей; при выборе лечения ключевое значение имеет подробное заключение об исследовании ткани.
Что происходит в день операции?
TAMIS: трансанальная малоинвазивная хирургия обычно проводится под общей анестезией, когда пациент спит. В анальный канал устанавливают специальное устройство для доступа, через которое вводят камеру и хирургические инструменты. Хирург под контролем зрения выделяет новообразование с необходимым участком здоровой ткани вокруг него.
При необходимости удаляют небольшой участок, включающий все слои стенки кишки. Цель состоит в том, чтобы по возможности извлечь ткань единым фрагментом для оценки глубины поражения и краёв в лаборатории. Будут ли ушивать образовавшийся дефект, зависит от его расположения и особенностей операции.
Правила подготовки предоставляет больница. Заранее уточняют порядок очищения кишечника, время прекращения еды и питья, а также план приёма препаратов, разжижающих кровь, и лекарств от диабета. Самостоятельно отменять лекарства нельзя. Команде также необходимо знать об аллергии и проблемах с анестезией в прошлом.
Если безопасно завершить вмешательство через анус невозможно, может потребоваться переход к другому хирургическому доступу. Эту возможность объясняют при обсуждении согласия до операции. При TAMIS обычно не формируют стому, отверстие кишечника, выведенное на брюшную стенку; если потребуется более обширная операция, ситуация может измениться.
Восстановление в первые дни и тревожные признаки
Длительность пребывания в больнице зависит от объёма вмешательства и общего состояния. При выписке дают индивидуальные рекомендации по обезболиванию, питанию и работе кишечника. В первое время возможны дискомфорт в области ануса, небольшие следы крови и слизистые выделения. Если симптомы усиливаются вместо того, чтобы уменьшаться, необходима оценка.
Расширение анального канала во время операции может вызвать временное недержание газов или кала. Для предупреждения запора и натуживания с врачом определяют питание и, при необходимости, схему приёма средств для размягчения стула. Самостоятельное применение клизм и введение лекарств в анальную область могут быть неподходящими для заживающего участка.
К прогулкам возвращаются постепенно, а сроки тяжёлой физической работы обсуждают с хирургом. При повышении температуры, нарастающей боли в животе или области ануса, стойкой рвоте, невозможности помочиться и обильном кровотечении необходима срочная медицинская оценка. Контактные данные в выписке помогают не терять время в такой ситуации.
Когда результат исследования ткани влияет на необходимость дополнительной операции?
Патологоанатом, исследующий ткань, определяет вид новообразования, глубину поражения и края резекции. Если раковые клетки достигают края, выявлено более глубокое распространение или признаки проникновения в лимфатические и кровеносные сосуды, одной TAMIS может быть недостаточно. В таком случае обсуждают более обширную операцию с удалением участка кишки вместе с окружающими лимфатическими узлами.
Рекомендация дополнительной операции не означает, что предыдущее вмешательство было бессмысленным: исследование полного образца ткани может выявить ранее неизвестный риск. Даже если выбирают только наблюдение, определяют сроки повторных осмотров с помощью камеры и необходимых исследований для получения изображений. Доброкачественный результат не отменяет автоматически необходимость дальнейших обследований кишечника.