Лечение грыжи зависит от её расположения, вызываемого дискомфорта и риска ущемления тканей. Паховые, бедренные, пупочные грыжи и грыжи в области послеоперационного рубца оценивают по-разному. Выбор между открытой и лапароскопической операцией также основан на этих различиях.
У взрослого человека грыжевой дефект брюшной стенки обычно не закрывается самостоятельно. Однако это не означает, что каждую обнаруженную грыжу нужно немедленно оперировать. Некоторые безболезненные грыжи можно наблюдать под контролем врача, а при других более подходящим вариантом будет плановое вмешательство без промедления. Внезапная сильная боль и невправимое выпячивание могут указывать на экстренную ситуацию.
Что стоит за выпячиванием?
Брюшная стенка состоит из слоёв мышц и прочной соединительной ткани, которые удерживают органы на месте. Через слабое место в этих слоях могут выпячиваться жировая ткань или часть кишечника. Припухлость под кожей представляет собой внешнее проявление грыжи; основная проблема заключается в отверстии или слабом участке, через который она выходит.
Слабость тканей может существовать с рождения, усиливаться с возрастом или возникать вдоль разреза после предыдущей операции. Постоянный кашель, натуживание и лишний вес, повышающие давление внутри живота, влияют на появление и увеличение некоторых грыж. Если выпячивание впервые появилось при подъёме тяжёлого предмета, это не доказывает, что вся проблема возникла только из-за этого движения.
Исчезновение припухлости в положении лёжа не означает закрытия отверстия. Ткани возвращаются внутрь, но слабый участок остаётся. Пояс или бандаж могут временно облегчить состояние некоторых людей, но не устраняют грыжу. Упражнения для мышц живота тоже не закрывают образовавшееся отверстие; продолжать упражнение, вызывающее боль, не следует.
На что влияет расположение грыжи?
Паховая грыжа возникает в области перехода нижней части живота в бедро. Обычно выпячивание лучше заметно стоя и при натуживании. Выраженность жалоб и результаты осмотра влияют на срок операции. Поскольку не всякая припухлость в этой области является грыжей, диагноз уточняют при осмотре.
Бедренная грыжа располагается немного ниже паховой области. Её особенно важно учитывать у женщин. Из-за риска ущемления тканей и нарушения их кровоснабжения при бедренной грыже важно не откладывать плановую оценку хирургом. Небольшой размер выпячивания не означает, что оно безопасно.
Пупочная грыжа возникает в области пупка или рядом с ним. У взрослых лечение определяют её размер, наличие боли и увеличение. У детей некоторые пупочные грыжи со временем могут закрыться, но переносить это правило на взрослого человека нельзя. Варианты операции в этой статье относятся к взрослым пациентам.
Послеоперационная грыжа возникает на месте прежнего разреза. Вдоль рубца может быть один или несколько слабых участков. Учитывают перенесённую раневую инфекцию, курение и другие факторы, влияющие на заживление. При большой грыже восстановление брюшной стенки может быть сложнее, чем закрытие небольшого отверстия.
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы часть желудка перемещается в грудную полость через отверстие диафрагмы, предназначенное для пищевода. Диафрагма представляет собой мышцу, разделяющую грудную и брюшную полости. Такая грыжа обычно не вызывает выпячивания под кожей, а подход к её лечению отличается от лечения грыж брюшной стенки. Иногда основной жалобой становится рефлюкс, возврат содержимого желудка в пищевод; само обнаружение грыжи не делает операцию обязательной.
Как устраняют грыжевой дефект во время операции?
При открытом подходе делают разрез рядом с грыжей, возвращают вышедшие ткани на место и восстанавливают слабый участок. При лапароскопическом методе хирург работает камерой и инструментами через небольшие разрезы. Детали операции зависят от вида и размера грыжи, предыдущих вмешательств и общего состояния пациента.
При многих грыжах брюшной стенки для укрепления области пластики используют сетчатый имплантат. Это медицинский материал, поддерживающий слабый участок. Сетка может помочь снизить вероятность повторного появления грыжи, но обсуждаются и такие риски, как инфекция и длительная боль. При некоторых небольших дефектах может подойти только ушивание; решение не бывает одинаковым для каждой грыжи.
Лапароскопическая хирургия грыж у отобранных пациентов может помочь уменьшить проблемы, связанные с раной, и сократить пребывание в стационаре. При обширном и сложном восстановлении брюшной стенки может потребоваться открытый подход. Использование сетки при грыже пищеводного отверстия диафрагмы оценивают отдельно; правила для брюшной стенки на неё автоматически не распространяются.
Вмешательство при ущемлённой грыже, возникшей в области прежнего рубца, можно увидеть в видео «Лапароскопическая пластика ущемлённой послеоперационной грыжи». Это запись хирургической операции, предназначенная для взрослых и показывающая конкретный случай.
При каких изменениях нельзя ждать?
Если ткани в грыжевом мешке не могут вернуться на место, возможно ущемление. Если нарушается и кровоснабжение, такое состояние называют странгуляцией. Поскольку кишечник может повредиться, это состояние требует экстренного вмешательства.
Если выпячивание внезапно становится болезненным и плотным, не исчезает, как раньше, кожа над ним краснеет или присоединяются рвота, вздутие живота, отсутствие отхождения газов и стула, нужна экстренная помощь. Нельзя пытаться силой вправить грыжу. Отсутствие повышенной температуры не исключает опасного состояния.
От чего зависит срок восстановления?
После небольшой плановой пластики домой можно вернуться раньше; после обширной операции на брюшной стенке пребывание в стационаре и потребность в помощи дома могут быть более длительными. Лёгкую активность обычно начинают рано. Цель восстановления не в том, чтобы долго лежать в постели без движения.
Возвращение к лёгким повседневным делам может быть возможно через несколько дней или недель. Для возвращения к подъёму тяжестей и физическому труду, а также после обширной пластики требуется больше времени. Точные ограничения определяют по объёму операции; не стоит ориентироваться на срок возвращения к работе кого-то из знакомых.
Правила ухода за раной, приёма обезболивающих и срок повторного визита должны объяснить до выписки. Если появляются нарастающая боль, повышенная температура, гнойные выделения из раны, непрекращающаяся рвота или невозможность помочиться, нужно связаться с хирургической командой в тот же день.